戰勝敗血症治療指引是針對嚴重敗血症與敗血性休克病人之治療建議,並不適用於所有的重症病人。在外科ICU,常見多重外傷、出血性休克、中樞神經衰竭或開心手術術後之病人,這一點格外重要。
另外,訂定此指引之專家也強調,這些原則性的建議絕對不能取代 醫師針對病人之個別狀況,進行整體性的評估之後所做出的判斷。
其建議共分三大項(,24分項(A-W),每個分項又有細項,詳述如下:
第一大項: initial resuscitation and infection issues (最初6小時的處理以及感染控制)
A. 一開始的緊急處置 (Initial resuscitation)
1. 當病人有敗血症且合併有低血壓或乳酸值大於4.0 m mol/L時,應給予緊急處置,以期在6小時內達成下列目標:
i. CVP: 8-12 mmHg
ii. MAP ≧65 mmHg
iii. U/O≧ 0.5mL/kg/h
iv. CVC之SvO2 ≧70% 或mixed SvO2 ≧65%
2. 繼續追蹤乳酸值,直到改善
B. 及早發現有嚴重敗血症之病人
C. Diagnosis
1. 在不延遲給予抗生素(不超過45分鐘)之前提下,在給予抗生素前就完成細菌培養,其中血液培養至少做2套(厭氧嗜氧都要)。如果CVC已放置超過48小時,有一套要從CVC抽血。
2. 要把invasive candidiasis列入鑑別診斷之中
3. 盡快做image study以確定感染源
D. Antimicrobial therapy
1. 盡量在1小時內就把抗生素打入病人體內
2. 一開始選用廣效抗生素,之後要每天評估,及早降階
3. 如果procalcitonin level是低的,且已無感染之表現,可以DC抗生素
4. 何時併用抗生素?
i. Neutropenia
ii. 有多重抗藥性細菌(如Acinatobacter及Pseudomonas)之感染疑慮時
iii. For Pseudomonas aeruginosa,建議使用廣效型beta-lactam + (aminoglycoside or fluoquinolone)
iv. For Streptococcus pneumoniae,建議使用beta-lactam + macrolide
v. 併用抗生素不要超過3-5天,應及早降階至單一抗生素
5. 抗生素療程一般為7-10天,下列狀況須延長療程:
i. 臨床狀況進步緩慢
ii. 有無法引流之感染源
iii. 金黃葡萄球菌(Staphylococcus aureus)之菌血症
iv. Fungal or viral infection
v. 病人有Immunologic deficiency
E. Source control (感染源的控制)
1. 應盡早確定感染所在位置,確定後在12小時內予以引流或清創
2. 但是如果是infected peripancreatic necrosis,應延後至壞死與沒有壞死之組織界線清楚時再處理
3. 當CVC或其他放置於血管內之導管為可能之感染源時,應在放置好新的導管後立刻拔除舊的導管
F. 預防感染
1. 使用chlorhexidine gluconate清潔口腔可以降低VAP之發生