EBM的迷思-1
現在台灣的醫界都在講EBM 不過在歐美 其實一直都有一些人寫文章質疑EBM是否適用於所有的臨床照護工作 甚至是醫學教育工作 其中一個論點就是: "the absence of evidence of effect"不等於 "the evidence of absence of effect"
View ArticleBiomarkers for sepsis
Sepsis(敗血症)[或者可稱為systemic infection(全身性的感染)]是在加護病房常常遇到的問題 如果病人有敗血症卻沒有即時給予有效的抗生素，可能會影響病人的預後 但是如果病人沒有敗血症卻持續使用抗生素，除了增加不必要的醫療支出之外，還可能會使細菌的抗藥性增強 所以如何準確區分出有敗血症與沒有敗血症的病人，一直是重症醫師想解決的問題。...
View ArticleProcalcitonin簡介
Procalcitonin(常被簡稱為PCT)是與敗血症相關之biomarkers中較準確的一種， 當PCT level <0.5ng/ml時，表示low risk of sepsis； 當PCT level >2.0ng/ml時，表示high risk of sepsis； 至於PCT level介於兩者之間時，則比較沒有判斷之價值。...
View Article加護病房的病人去做MRI要注意的事
MRI機器在檢查過程會產生強大的磁場 所以任河金屬都不能進去 對ICU的病人而言，重要的是呼吸器與IV pump 使用呼吸器的病人，在檢查過程(約30-40分鐘)當然也要用呼吸器 但是一定要換成"非金屬性"的呼吸器，但是這種呼吸器是屬於portable...
View ArticleActivated protein C (Xigris)於2011年10月25日起撤出全球市場
Activated protein C (商品名Xigris，中文商品名為"除栓素") 原本是近10年來唯一可以降低嚴重敗血症病人死亡率的藥物， 雖然真的很貴，一個療程96小時至少要20萬台幣， 但是面對嚴重敗血性休克，如果該給的都給了，病人還是在變爛 我們仍會使用這個昂貴的藥物。可是在最新的randomized control...
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Precedex之使用方法
Precedex(dexmedetomidine HCl)是新的止痛藥，也有鎮靜的效果。最大特色是沒有Morphine或Fentanyl的呼吸抑制的副作用，所以拔管後不用急著調下來。最大的副作用是會降血壓，另外因為是新藥，比較貴(一隻台幣1200左右)，健保規定嚴格，目前只有術後24小時內可以把Precedex開上去，而且一旦開始使用，也只能使用24小時。 使用方法是；一隻(0.2mg in...
View Articlecuff-leak test 之判讀與應用
根據統計，有20%左右的病人在拔管後會重新插管(re-intubation) 其中有1/4到1/10是因為stridor而在拔管後一兩個小時內就插回去。對於高危險的病人，我們可利用cuff-leak test來評估post-extubation stridor的可能性甚麼樣的病人是高危險群呢?...
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典型的EDH
頭部外傷造成的顱內出血，常見的是subdural hematoma(SDH)與epidural hematoma(EDH)。兩者因為出血部位不同，血腫的形狀也不同， 典型的EDH是凸出來的，典型的SDH是凹進去的。 EDH(見右圖)能不能及時移除血塊，預後可能會差很多，所以通常一定要馬上開刀。
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RCC與RCW的差別
健保局針對某些長期使用呼吸器但無其他器官問題的病人 繼續住在加護病房會使加護病房床位及醫療資源無法有效利用 從民國89年開始實施現行的給付制度 以RCC、RCW、居家照護來負責照顧這一群病人 RCC是respiratory care center，呼吸照護中心；RCW是respiratory care...
View Article從本單位上個月的死亡率為零談起...
如果說死亡率是一個醫療單位重要的結果面的品質指標，本單位(10床之外科加護病房)上個月表現特別優秀，死亡率為零，zero，0。但是，本單位上個月真的表現得比其他月份優秀嗎?當然不是。這個巧合產生的極端數值正好可以提醒我們，任何一個品質指標要發揮它的功效，絕對不能只看數字的高低，就直接推論到品質的好壞。以本單位為例，4月30日以及6月2日都有病人過世，剛好5月1日至31日沒有，所以這反應了"機率"與"...
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Re-expansion pulmonary edema
當病人原本有氣胸(pneumothorax)或者大量的pleural effusion，使得肺部塌陷了一段時間， 此時我們常會放置胸管去引流air pleural effusion， 但是如果air或fluid移除的速度太快，原本塌陷的肺部re-expansion太快， 可能會造成re-expansion pulmonary edema 上圖的病人氣胸已經好幾天，轉診來本院...
View Article一氧化碳中毒
一氧化碳是一種無色無味無刺激性的氣體，任何東西的不完全燃燒都可能會產生一氧化碳，臨床上常見的一氧化碳中毒的原因是:故意燒炭自殺、在密閉的環境使用熱水器、火災等等。 一氧化碳對血紅素的親和力是氧氣的200倍以上，所以在人體內會與血紅素緊密結合，形成COHb，COHb越多，可以執行運送氧氣的任務的血紅素就越少，進而造成組織、細胞的缺氧(hypoxia)。...
View Articleacidosis=酸中毒? alkalosis=鹼中毒?
正常情況下，血液及組織、細胞的酸鹼度維持在pH=7.40的狀態，人體有很好的調控機轉將這個酸鹼度維持在pH值在7.35到7.45之間。當身體發生問題時，可能會產生酸鹼不平衡的狀況，pH<7 .35=".35" acidosis="acidosis"...
View Article氣管內管(endotracheal tube)的位置
在處理呼吸衰竭的病人時，我們會放置氣管內管(endotracheal tube)， 一方面確保呼吸道的暢通，維持呼吸道的清潔，一方面接上呼吸器，確保病人有足夠的換氣量。 氣管內管的位置不能太深，也不能太淺， 合適的位置是氣管內管的尖端要在氣管隆突(carina，氣管分叉成為左右支氣管的地方)上面3-7公分。 太淺的話，氣管內管可能會在病人移動姿勢/位置時就整個滑脫；...
View ArticleStroke volume variation (SVV) 的應用與限制
在加護病房處理低血壓/shock的病人時，如何正確評估病人的intravascular volume夠不夠一直是一個複雜而困難的課題。除了傳統的身體評估(physical examination)與量測CVP(早已被認為不可靠)以外，stroke volume variation...
View ArticlePressure support與Pressure control的不同
目前臨床上在脫離呼吸器(weaning ventilator)時，最常使用的呼吸器模式就是PSV(pressure support ventilation)，或簡稱PS。為什麼我們會說PSV可以讓病人自己必須出力參與呼吸呢?為什麼常聽人說用PSV病人比較舒服?PSV與PCV(pressure control...
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C-spine injury
一個不到30歲的年輕人， 被發現倒在路邊，騎的機車也倒在旁邊， 人清醒但是四肢都不動，也沒感覺， 上圖是C-spine的電腦斷層影像， 在外科ICU，我們能幫他的真的不多。
View Article戰勝敗血症治療指引(Surviving sepsis campaign 2012)(上)
戰勝敗血症治療指引是針對嚴重敗血症與敗血性休克病人之治療建議，並不適用於所有的重症病人。在外科ICU，常見多重外傷、出血性休克、中樞神經衰竭或開心手術術後之病人，這一點格外重要。另外，訂定此指引之專家也強調，這些原則性的建議絕對不能取代醫師針對病人之個別狀況，進行整體性的評估之後所做出的判斷。其建議共分三大項(，24分項(A-W)，每個分項又有細項，詳述如下:第一大項: initial...
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