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Channel: 關於外科ICU的一些事

FAST HUG 以及 FAST HUGS BID

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在加護病房照顧病人時,通常病人在入住加護病房一兩天之後,在藥物、侵入性管路以及醫療儀器的使用之下,大多數病人的病況都可以進入一個相對穩定的狀態,之後的照護重點是要嘗試著將我們已加上去的各種處置一一移除,讓病人可以順利轉出加護病房。每天查房檢視病人時,應該要完整的檢視病人的各種狀況,調整處置,才能幫助病人早日恢復,也可以避免/減少各種醫源性的併發症。

之前有人在重症醫學的期刊中提出一個口訣,[FAST HUG],來提醒重症醫師每天都要評估病人的七件事,FAST HUG的英文意思是快速地擁抱,提出口訣的人是希望重症醫師要記得每天給病人一個擁抱,可以幫助病人早一點復原。
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FAST HUG的每一個英文字代表的意思是:
F: feeding,要早一點讓病人從腸道獲得足夠的營養
A: analgesia,要早一點把止痛藥減量、停止
S: sedation,要早一點把鎮靜藥物減量、停止
T: thromboembolism prophylaxis,要預防靜脈血栓的發生
H: head elevation,記得把床頭搖高,以減少呼吸器相關肺炎的危險
U: stress ulcer prophylaxis,記得給予預防潰瘍的藥物,也要記得在病況改善時及早停藥
G: glucose control,要控制血糖在理想的範圍內

後來有人寫信去這本期刊,建議再增加四個項目,把[FAST HUG]變成 [FAST HUGS BID],不但從7個項目變成11個項目,還從一天擁抱一次變成一天擁抱兩次,FAST HUGS BID增加的四個項目是:
S: spontaneous breathing trial,使用呼吸器的病人應每天評估是否可以進行自呼訓練,並評估是否可以拔管
B: bowel regimen,注意病人是否有便秘或腹瀉的情形
I: indwelling medical devices,盡早移除所有的侵入性管路,尤其是中心靜脈導管以及尿管(Foley)
D: de-escalation of antibiotics,抗生素可以降階就盡早降階

不管是FAST HUG或是FAST HUGS BID,都是要提醒加護病房的醫護團隊,照顧病人不是把生命徵象穩定住就好了,應該要經常地調整處置,讓病人可以早日恢復,早日轉出加護病房。

外傷病人的分期處理概念

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在外科加護病房,一定會遇到重大外傷病人,處理過程常需要跟時間賽跑,壓力很大,難度極高。而這類病人最終的結果往往大好大壞,有時努力之後把病人拉回來,之後順利轉出加護病房,會覺得有成就感;遇到病人拉不回來時,會覺得很可惜,如果當時的評估及處置能再多注意,或許情況會不一樣。
處理重大外傷病人時,很重要的是要有"分期處理"的概念,外傷病人的處置分成三個時期,不同的時期有不同的致死原因,診療與處置的重點也不同。

剛受傷的前面一兩個小時: 受傷嚴重度是病人是否能存活的主要決定因素,受傷程度太嚴重的在這段時間就撐不下去了,在這個時期,醫療處置對某些受傷程度太嚴重的病人能做的其實不多
到院後24-48小時: 這段時間病人的主要死因是出血,所以處置的重點是尋找出血點並積極止血,以及給予足夠的血品及輸液。這個時期的病人如果突然血壓下降,應對病人全身上下重新評估,因為此時要優先考慮的是之前處理過的出血點是否有再出血的狀況,或者病人是否有之前沒有注意到的出血點。應優先使用輸液及輸血來維持血壓,而不是使用升壓劑,因為敗血性休克在這個時期不是最優先的考量。
48-72小時過後: 此時能存活的病人,出血相關問題通常是穩定下來了,病人的主要死因是多重器官衰竭及敗血症,因此處置重點是提供病人高品質的重症支持照護。當這個時期的病人如果突然血壓下降時,要優先考慮敗血症,此時應優先使用升壓劑來維持血壓,並考慮及早調整抗生素。

在加護病房照顧病人一定要有的"分期處理"概念--依據病人目前的病程分期,提供最適宜的醫療照護

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當聽到我是在加護病房工作的重症醫師時,很多人立刻反應,"哇!加護病房,一定很辛苦,應該經常要急救病人吧!"
事實上,加護病房常常是處理在急診或普通病房"已經急救過"的病人(這裡的急救是指插管、壓胸、電擊及使用急救藥物),這樣的病人在轉入加護病房之後需要的是密切監測各種生理數值及器官功能,並依病人的最新狀況調整各種器官支持治療的強度。平均來說,加護病房的病人大概十個裡面平均只有一兩個是情況很不穩定,隨時可能需要急救(插管、壓胸、電擊及使用急救藥物)的病人,其他的病人病況並不是那麼不穩定。

在加護病房的病人,依病況可以分成四個時期Resuscitation、Optimization、Stabilization、Recovery,不同的時期有不同的診治重點,重症照護團隊應依據病人目前的病程分期,提供最適宜的醫療照護,才能讓病人早一點順利轉出加護病房。

Resuscitation,急救期,這樣的病人生命徵象非常不穩定,需要依據ACLS的處理原則給予各種急救處置,包括插管、壓胸、電擊及使用急救藥物。此時通常需要快速建立各種必要的侵入性管路,包括氣管內管、鼻胃管、導尿管、中心靜脈導管。可依據之前提過的"ABCDE"口訣,一項一項評估處理病人的狀況。在尋找病人的可能病因時,可以依據ACLS的"5H5T"來做鑑別診斷。5H是Hypothermia、Hypoxia、Hypovolemia、Hypo/Hyperkalemia、Hydrogen (acidosis)。5T是Tension pneumothorax、Thrombosis (pulmonary,肺栓塞)、Thrombosis (MI,心肌梗塞)、Tamponade、Toxin (包括藥物副作用)。

Optimization,優化期,是指病人在經過初步急救之後,已經有各種必要的管路,並且已經可以密切的監測病人的各個器官系統之功能。通常包括[1]插管使用呼吸器幫助呼吸以維持足夠的血氧飽和度(SpO2),[2]建立動脈導管以連續監測血壓併提供可供頻繁抽血之管道,以及[3]以連續輸注的強心及升壓藥物維持心跳及血壓在正常範圍內。其他可以監測的項目包括體溫、GCS昏迷指數、CVP、尿量、輸入輸出量、血紅素(Hb)、電解質、血糖值、乳酸值(lactate)。此時的治療目標,可以依據心、肺、腦、肝、腎、消化、血液這些器官系統一一檢視,調整處置,讓我們密集監測的各種數值最佳化。

Stabilization,穩定期,是指病人狀況已經穩定,若仍使用呼吸器,呼吸器的氧氣(FiO2)及PEEP都不是太高,心跳血壓相對穩定,不需要升壓劑維持血壓。此時的治療目標是增加腸道營養,調整輸液的量以達到每日I/O(intake/output) 在正負500以內,並試著把靜脈注射的藥物改成口服藥物。

Recovery,恢復期,是指病人一但穩定下來,下一步就需要積極的讓病人早一點回復到原本的健康狀態。這包括早日終止鎮靜及止痛藥物,早日移除已經不必要的各種管路(包括氣管內管、鼻胃管、導尿管、中心靜脈導管、及各種引流管),減少不必要的藥物及輸液,早日讓病人恢復活動,早一點下床。

並不是所有的ICU病人都會經過這四個時期,例如手術後從開刀房轉入加護病房的病人,通常都是在優化期,而不會是在急救期。另外,病人的病況是隨時都會改變的,一個已經進入恢復期的病人有可能因為新的併發症而又回到急救期。照護團隊應該要根據病人病況的演變,掌握狀況,給予最適當之處置。

急性腦損傷病人的呼吸器使用建議

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2020年年底,ICM發表了歐洲的呼吸急重症專家對於急性腦損傷病人使用呼吸器的建議。相關的臨床試驗很少,所以很多建議的實證等級都不高,是單純的"專家意見"。

急性腦損傷(acute brain injury)常見的原因包括:

外傷性腦損傷(traumatic brain injury)、蜘蛛膜下腔出血(SAH)、自發性顱內出血(ICH)以及缺血性腦中風(acute ischemic stoke)

嚴重的急性腦損傷病人,就算呼吸系統都正常,肺部沒問題,仍須插管使用呼吸器。專家建議,GCS小於等於8分就應該考慮插管;另外,病人無法有效咳痰,或者過於激動,也應該要考慮插管。

已經插管使用呼吸器的急性腦損傷病人,除了避免血氧過低,也要避免血氧過高,建議維持動脈血氧分壓(PaO2)在80-120mmHg,比一般ICU病人建議的55-80 mmHg要高一些。

至於二氧化碳分壓(PaCO2),一般建議維持在35-45mmHg;對於已經有brain herniation的病人,建議mild hyperventilation,維持PaCO2在30-35 mmHg;至於有IICP(ICP >20 mmHg),但還沒有brain herniation的病人,是否要hyperventilation目前沒有共識。

插管使用呼吸器的急性腦損傷病人,如果同時有中度至重度ARDS(PaO2/FiO2 ratio <150),應考慮短期使用神經肌肉阻斷劑,病人若沒有IICP,應考慮趴睡;若有IICP,是否要趴睡目前沒有共識。

至於GCS幾分可以開始訓練脫離呼吸器,GCS幾分可以拔管,目前沒有共識。

如果拔管失敗過,應考慮氣切,但是對於氣切的最合適時間點,目前也沒有共識。

在ICU的治療心律不整的全部選項

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 最近在一場線上課程,一位心臟科醫師提到,在ICU的醫師常常會遇到病人有新發生的心律不整,此時該如何評估與處理,一直是在ICU的醫師的困擾。

這位醫師幫忙整理了現階段在ICU對於心律不整的所有處置選項,以後遇到心律不整時,就從下面的選項選一個最適當的就對了。這些選項包括: 

Amiodarone IVD; Verapamil IVD; Beta-blocker PO; Adenosine IV push; MgSO4 infusion; Diltiazem or verapamil; Propafenone; Lidocaine infusion; Electric cardioversion; Isoproterenol infusion; Digoxin IVD; Temporary pacing; Consult CV; PCI; On IABP; On ECMO 

嚴重外傷性腦損傷的病人在有ICP監測之下的處置建議

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對於嚴重外傷性腦損傷的病人,在有ICP監測之下,應該如何照顧,在2019年的Intensive Care Medicine有一篇相關專家建議的治療指引

在這個強調實證醫學的年代,仍有不少醫療處置是無法以"實驗組VS對照組"的前瞻性臨床研究來驗證的,所以這個治療指引雖然有不少內容在證據等級上不是很強,但是並不表示這些內容不值得參考。[Management algorithm of severe traumatic brain injury with ICP monitoring. Intensive Care Medicine (2019) 45: 1783-94.]

根據病人的外傷性腦損傷的嚴重程度,建議給予的處置就不一樣

專家建議的處置分成4級,第0級(Tier zero)是外傷性腦損傷的基本照護,適用於所有外傷性腦損傷的病人。

Tier zero: Basic TBI care


第1到第3級(Tier 1~3) 則是視病人的狀況,當意識狀況或腦壓在現有的處置之下仍不穩定,就要考慮升級治療。


另外,有些處置專家不建議的,不過仍要說明,"不建議routine使用"不代表"一律不建議使用",而是應該要由處置的醫師,依據個別病人的狀況,臨床情境,個人經驗,綜合的評估與判斷,再決定要不要用。


指引中也詳細列出來,哪些狀況表示病人的神經學狀況正在嚴重惡化(critical neuroworsening)


遇到病人發生神經學狀況嚴重惡化(critical neuroworsening)的情形時,照顧的醫師應該要馬上確認原因,以針對原因給予相對應的處置。也要評估是否有herniation,考慮給予相關的處置。


會引起病人神經學狀況嚴重惡化(critical neuroworsening)的原因包括: 









急性呼吸衰竭不見得是緊急插管最常見的原因

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 在2021年12月,JAMA發表了一篇在醫院緊急插管(包括急診、加護病房)的研究,研究目的是探討插管時使用stylet跟Bougie,第一次就插管成功的成功率是否有差異,結果是沒有差異。(JAMA. 2021;326(24):2488-2497.)

在這篇在美國進行的多中心臨床研究中,共收了1102位需要緊急插管的病人,這些病人需要插管的原因,最常見的竟然不是急性呼吸衰竭,而是意識狀況改變。

有時候,第一線處理病人的醫師在評估病人是否需要插管的時候,會認為病人如果還沒有出現急性呼吸衰竭的表現時,也就是動脈血的氧氣跟二氧化碳還在正常範圍時,就不需要插管,這是不正確的觀念。在這篇研究中,緊急插管最常見的原因依序是意識狀況改變(45%),急性呼吸衰竭(31%),接受緊急處置(6%),seizure (4%),病人過於躁動(3%),心跳停止(2%),上呼吸道阻塞(2%),血行動力學不穩定(2%)。



F-R-A-I-L checklist for Time-limited Trial discussion in ICU

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限時嘗試醫療 (Time-limited Trial)是近幾年在重症照護中受到重視的一個議題

如果重症病人的器官衰竭狀況過於嚴重,病情在短期內惡化至死亡已經無法避免,此時維生醫療(life-sustaining treatment)只是在延長死亡的過程,對病人可能只是徒增痛苦,此時就應該要考慮安寧醫療(hospice care),讓病人得以善終。

不過,重症病人的狀況有時難以預測,有時雖然嚴重,但是仍有一絲希望,不容易斷定是否已經無法挽回,此時就會建議採用限時嘗試醫療 (time-limited trial),也就是先維持各種積極的醫療處置,以治癒病人為目標,但是5-7天後要再重新評估討論,另外,在未來幾天如果病程出現突然的惡化,也要立即跟家屬重新討論治療的目標。

怎樣的重症病人需要考慮進行限時嘗試醫療 (time-limited trial)的相關討論呢? 在2022年的Intensive Care Medicine中,有人提出一個口訣--FRAIL--來幫忙大家檢查一下,眼前這位重症病人是否需考慮安排與家屬討論治療目標,是否要採用限時嘗試醫療。 

FRAIL checklist的五個狀況如下: 


F: functional impairment
  病人的日常生活機能是否已有缺損,無法自己照顧自己
R: recurrent hospitalizations
  病人在最近一年是否已經有2次以上的非預期住院
A: advanced malignancy and chronic disease
  病人是否已經有明確的末期癌症或末期肺病
I: irreversible organ failure
  病人是否已經有嚴重的腎衰竭或心衰竭
L: long hospital stay
  病人這次住院是否已經住很久了

如果眼前這位重症病人有F-R-A-I-L這五種狀況的任何一種,就應該考慮與病人家屬好好的討論治療目標,討論是否要採取限時嘗試醫療。



ICU照顧病人的"八炫法則"-- VPN IS RCC

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 在ICU照顧病人,每天都要診視病人的狀況,調整我們的處置。如何很完整的評估以及處理病人的各種狀況,有一些口訣可以幫忙初學者,不至於有所遺漏。這裡介紹其中一個口訣,是參考台灣的重症醫學界很有名的達叔所提出的"八炫法則"加以修改的,意思是有八個項目要評估,這八個項目的英文都是以"tion"或是"sion"結尾,發音都類似中文的"炫",所以叫做"八炫法則"。

這八個項目的開頭字母依序是VPN IS RCC,分別是:

Ventilation/Perfusion/Nutrition

Infection/Sedation (以及analgesia)

Rehabilitation/Complication/Communication

Ventilation: 病人是使用呼吸器還是自呼? 血氧飽和度好嗎? 如果是好的,可不可以try weaning? 如果是不好的,要如何調整?

Perfusion: 病人的血壓怎樣? 如果血壓太低,需不需要給予fluid resuscitation ? 需不需要給升壓劑?輸液尿量夠不夠? 四肢末梢會不會冰冷? 血液的乳酸值多高? 

Nutrition: 使用腸道營養的病人,目前的熱量跟蛋白質攝取量夠不夠? 消化好不好? 有沒有吐? 有沒有排便的問題? 無法使用腸道營養的病人,目前的靜脈營養是甚麼? 需不需要調整? 需不需要加上脂肪或是微量元素?

Infection: 有沒有發燒? 有沒有使用抗生素/抗黴菌藥物/抗病毒藥物? 有沒有培養結果? 需不需要在做甚麼檢查? 藥物可不可以降階? 

Sedation: 病人的意識怎樣? 需不需要使用鎮靜藥物? 已經使用鎮靜藥物的可不可以拿掉? 需不需要調整止痛藥物? 

Rehabilitation: 病人的活動度怎樣? 能不能自行翻身/坐起來/站起來/下床走路? 需不需要照會復健? 

Complication: 手術的傷口狀況怎樣? 怎麼換藥? 引流管出來的引流液的量多不多? 有沒有漸漸減少? 引流液的顏色怎樣? 有沒有變紅或變髒?  

Communication: 家屬是否了解病況? 有沒有要特別跟家屬說明的地方? 醫療團隊的成員對於目前的處置有沒有共識? 有沒有需要照會的地方?



關於在ICU拔管的近期研究整理-2023年一月

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 如何在ICU及早拔除病人的氣管內管,減少重新插管,一直是重症照護的重要議題。在2023年一月31日Intensive Care Medicine發表了一篇名為"How to optimize extubation ?"的短文,用3頁的篇幅整理了最近幾年的相關研究結果,並且整合在一張卡通圖中,在這裡提供給大家參考。


幾個重點:

拔管失敗可區分為兩大類原因: weaning failure以及airway failure 

有人建議在SBT後如果評估可以拔管,可以先改回來讓病人休息30分鐘到一小時,之後再拔管。

血壓不穩定,仍在使用升壓劑的病人,如果升壓劑的使用量是低劑量的,norepinephrine 不超過0.1mcg/kg/min,是可以拔管的,不需要等到完全拿掉升壓劑再拔。

如果cuff-leak test測試顯示是拔管後會stridor的高危險病人,建議給予類固醇,而且建議在拔管前至少4小時之前就要給予。



發生IHCA的原因分析---不只是5H5T

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 在醫院裡面,一旦發生心跳停止/沒有脈搏,在執行CPR時會同時尋找發生的原因,5個H跟5個T是大家耳熟能詳的,ACLS都會教的,幫PEA的病人找原因的口訣。但是在5H5T這些原因中,哪些是真實世界比較常見的?哪些很少發生?另外有沒有5H5T之外的原因呢?

在最近有兩篇文章,分析了過去文獻中在院內發生心跳停止的個案的原因分析,可以給大家參考 [Crit Care. 2022 Dec 6;26(1):376. doi: 10.1186/s13054-022-04247-y. In-hospital cardiac arrest: the state of the art ;Etiologies of In-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2022;175:88–95. doi: 10.1016/j.resuscitation.2022.03.005.]


5H5T中的低血氧(21%)、冠心症(14%)、低血容(12%)是很常見的原因,至於高血鉀/低血鉀以及酸中毒,在這個分析中沒有被單獨統計,不過心律不整(12%)跟電解質不平衡(2%)應該跟這兩個有關。張力性氣胸、心包膜填充以及毒物,發生率都非常低。倒是肺栓塞在這個統計只佔2%,但是我覺得近幾年在臨床上其實不少見,應該不會只佔2%。或許跟這幾年電腦斷層的進步,從靜脈打顯影劑就可以做肺動脈血管攝影,提高了臨床上確診肺栓塞的機率有關。

倒是heart failure (10%)跟 infection (11%)在5H5T裡面沒有提到,但是在這個分析中還滿常見的,值得大家注意。

會引起高血鉀的藥物

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高血鉀是住院病人常常會遇到的問題,在處理上一定要檢視目前的藥物是否會引起高血鉀,有些藥物在學理上就是會引起高血鉀,在已經發生高血鉀的病人一定要避免使用這些藥物:


有些藥物也有被報告會造成高血鉀,雖然比較少見,但是仍要注意:





Eerly sepsis-induced hypotension -- 介於sepsis 跟 septic shock 之間的新類別?

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在最早的septic shock臨床治療指引中,將敗血症的病人依嚴重程度區分成三類: sepsis; severe sepsis; septic shock,不過在最近這幾年的臨床指引中,已經取消了severe sepsis這個分類。不過臨床上確實會遇到發生敗血症,血壓暫時下降,然後給了一些處置(通常是給fluid resuscitation)之後,在幾個小時之內就回穩的病人,這樣的病人好像不完全適用septic shock的治療指引,可是又比單純sepsis的病人嚴重些。

在2023年5月15日發行的AJRCCM中(AJRCCM 207(10): 1283-1299),有一篇review article,針對這類病人,提出了"early sepsis-induced hypotension"這個稱呼,並給了一個概念圖以及相關的定義:

或許以後,會有越來越多人使用early sepsis-induced hypotension來描述病人的狀況。


美國重症醫學會建議的ICU 每天查房時使用的查檢表

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在加護病房的每日巡房時,光是見招拆招,把不穩定/不正常的狀況弄到穩定/正常還不夠,還需要完整的檢視病人目前的狀況,調整目前的處置,擬定處置的計畫,才能讓病人早日轉出。我們部落格之前介紹過FAST HUGS BID以及達叔的八炫法則(VPN IS RCC),都是很好用的工具。 

這裡再介紹另一個,這是在2022年,美國重症醫學會提出的,在每日巡房(daily care rounding)時可以使用之查檢表,列出了12個項目,並且簡要說明其原由。(見下圖)


這12個項目是:

- Spontaneous awakening trial (SAT) has been performed.

- Spontaneous breathing trial (SBT) has been performed.

- Sedation goals have been set.

- Patient has been mobilized.

- Assessment has been completed for central line needs.

- Assessment has been completed for bladder catheter needs. 

- Nutrition needs have been discussed. 

- Diagnostic tests have been reviewed. 

- Assessment has been completed for transfusion needs. 

- Assessment has been completed for antibiotic needs.

- Patient goals of care have been reviewed with patient and/or family or surrogate decision-maker. 

- Code status has been documented. 

翻成中文的話是:

- Spontaneous awakening trial (SAT) has been performed. 是否有進行中斷鎮靜藥物的使用的測試

- Spontaneous breathing trial (SBT) has been performed. 是否有進行呼吸器脫離的評估

- Sedation goals have been set. 訂定鎮靜藥物使用之目標

- Patient has been mobilized. 儘早讓病人活動

- Assessment has been completed for central line needs. 評估病人是否仍需中心靜脈導管

- Assessment has been completed for bladder catheter needs. 評估病人是否仍需導尿管

- Nutrition needs have been discussed. 是否已評估病人之營養需求

- Diagnostic tests have been reviewed. 檢驗/檢查結果是否已檢視過

- Assessment has been completed for transfusion needs. 評估病人是否需要輸血

- Assessment has been completed for antibiotic needs. 評估病人是否需要抗生素

- Patient goals of care have been reviewed with patient and/or family or surrogate decision-maker. 是否跟病人或者家屬檢視過目前治療的目標 

- Code status has been documented. 要不要急救的決定是否有清楚記載在病歷中 


美國重症醫學會在說明中提到,這12項都是有實證醫學的佐證,可以提供安全、高品質之重症醫療,並減少浪費。不過執行時也要把病人的臨床狀況、緊急程度一起考慮進去。我覺得,這個查檢表確實非常完整,比較困難的是沒有一個口訣來讓人背誦這12個項目。

ARDS 處置指引- 202401

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美國胸腔醫學會(ATS)在2024/1/1發布了新一版的ARDS治療指引

內容跟之前的指引其實大同小異,主要還是依據ABG的PaO2/FiO2作為嚴重度之分級依據,在依據嚴重程度考慮給予何種處置。下圖是很好的整理。


另外,對於類固醇之使用、葉克膜、肌肉神經阻斷劑以及高的PEEP之使用,都是有優點也有缺點的,在這份指引中也把相關注意事項整理成一個表,我覺得是很好的參考依據。


圖表引用自 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM) 2024/01/01



HbA1C 與最近3個月平均血糖值的關係

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 對於糖尿病的病人,把血糖值控制下來很重要,可以減少血管、腎臟、視網膜及周邊神經的病變。對於所有新住院病人,當然包括住加護病房的病人,如果測到血糖值過高,建議要檢測病人的糖化血色素,也就是HbA1C的數值,因為這可以推算過去3個月病人的平均血糖值。

HbA1C與過去3個月平均血糖值的對照表如下圖。



如果病人過去3個月內沒有檢測過HbA1C數值,建議要檢查一下,可以對於這位病人最近的血糖控制狀況提供更多有用的資訊。

顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血 (Aneurysmal SAH) 的處置

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 顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血 (Aneurysmal SAH) 的複雜、危險性高的一種疾病,對在外科加護病房的醫護同仁一直是很高難度的挑戰。2024年的Intensive Care Medicine針對這個議題有一篇介紹很完整的文章,值得參考。原文請見: Intensive Care Med 50, 646–664 (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07387-7。



顱內動脈瘤破裂造成的蜘蛛膜下腦出血不只會影響大腦,還會影響其他器官系統。

腦部常見的影響/合併症包括[1]再出血[2]水腦[3]腦壓過高[4]腦血管攣縮/延遲性腦缺血[5]癲癇

對腦部以外的器官系統的影響則有: 心肌損傷、肺水腫、發燒、電解質不平衡(尤其是血鈉過握高或過低)、靜脈血栓、高血糖。



急性腦損傷病人的呼吸器使用策略

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所謂的急性腦損傷(acute brain injury)不只限於外傷造成的腦損傷(traumatic brain injury, TBI),自發性腦出血、缺血及缺氧造成的腦損傷,都屬於acute brain injury。這類病人常常合併有呼吸衰竭,需要插管使用呼吸器。在呼吸治療的策略上,急性腦損傷的病人跟其他病人一點不一樣,需要考慮病人是否有顱內壓上升的狀況,在Intensive Care Medicine 2024年5月的一篇文章有整理(原文請見https://doi.org/10.1007/s00134-024-07476-7),值得參考。


依據病人的顱內壓/腦壓(ICP)高不高,以及有沒有ARDS的情形,把病人分成4群,每一群的建議處置都有一些些不同。

Fluid accumulation syndrome in sepsis and septic shock

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 治療敗血性休克的病人,早期給予足夠的輸液很重要,但是也同時要避免給過多的輸液,導致液體累積在體內,造成傷害。在Annals of Intensive Care 有一篇文章幫大家做了相關的整理,文章中的圖與表都很有參考價值! 

[原文出處: Annals of Intensive Care (2024) 14:115. https://doi.org/10.1186/s13613-024-01336-9 ]


Monitoring and prevention of FAS 


Medication to treat FAS

依病程分期做調整的輸液策略--ROSE 



值得參考!


休克的鑑別診斷

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 休克常見的三大原因是: 低血容性休克(出血性休克)、敗血性休克、心因性休克。不過,有時候會遇到一些比較少見的原因。Critical Care Clinics這本期刊在2022年有一篇文章,專門介紹各式各樣的休克原因,當覺得休克病人的原因怪怪的,或者對治療的反應不理想時,可以考慮一下病人的休克是不是比較少見的原因所導致。

[原文出自Crit Care Clin 38 (2022) 429–441. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.11.009]


這個表格詳細列出了休克的各種可能原因。

敗血性休克是感染引起嚴重的全身性發炎反應導致血壓下降,但是感染以外的原因也會引起嚴重的全身性發炎反應。


腎上腺功能不全(adrenal insufficiency)的表現也會跟敗血性休克類似,很多狀況會導致腎上腺功能不全。


心因性休克最常見的是急性冠心症/心肌梗塞引起的,但是也有其他原因會造成心因性休克。


ARDS病人使用ECMO之後的呼吸器設定

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 ARDS的病人,如果嚴重到P/F ratio <80,就要考慮使用ECMO。一旦裝了ECMO,氧氣跟二氧化碳的交換理論上就交給ECMO了,病人的肺部應該可以好好的休息一下。此時呼吸器的設定應該如何調整呢?

一些醫學會有提出建議,可以參考一下。


建議規建議,實際照顧病人時的狀況怎樣,有人幫忙整理3個臨床報告中整理的,使用ECMO之前跟使用後前24小時的呼吸器使用狀況,也是值得參考。

診治病人時常見的認知偏誤(cognitive bias)

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 以下是診治病人時常見的幾種認知偏誤



記得覺得怪怪的的時候,就先停下來,重新整理已有的資訊,重新思考,才能減少認知偏誤導致的錯誤決策。


病情解釋與醫病共享決策

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 在外科加護病房,解釋病情是很重要的一件事。尤其在病情不穩定,預後不確定的時候,如何跟家屬解釋病況,並且討論後續的治療選擇,更是一件困難的事情。這其實跟開刀一樣,需要學習,有一定的步驟,每個步驟都有一些溝通的技巧與工具可以幫助我們,讓整個過程得以順利進行,圓滿達成任務。以下介紹一下相關的步驟與技巧。

資料來源是這篇文章: Discussing Prognosis and Shared Decision-Making. [Surg Clin N Am 99 (2019) 849–858. https://doi.org/10.1016/j.suc.2019.06.011]

以上是相關的步驟的示意圖

這邊的NURSE是一個口訣,可以幫助我們在告知家屬壞消息時,對家屬劇烈的情緒反應做出適當的回應與處理。

以上是NURSE這個口訣的詳細說明



Delirium找原因的實用口訣

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 Delirium是ICU經常遇到的問題,在處理時,找到導致delirium的原因很重要。

有人發明一個口訣,就是"DELIRIUMS",給大家參考。



法國的重症/急救專家對於低血氧的急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的處置建議

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 對於急性呼吸衰竭(hypoxemic acute respiratory failure)的病人的處置,法國的重症及急救相關學會的專家在2024年發表了一篇guidelines。針對低血氧的急性呼吸衰竭,排除了急性肺水腫以及v血中二氧化碳過高的病人,提出治療上的建議。[ 原文請見Annals of Intensive Care (2024) 14:140]

對於低血氧的定義是: 沒有使用氧氣治療的狀況下PaO2<60 mmHg,或者需要氧氣才能維持PaO2 大於等於60mmHg or SpO2 大於等於90%。

在這裡要分享的是甚麼時候要插管的建議

n  有下列狀況一定要插管:

n   心跳停止或呼吸停止

n   已經給予最高強度的氧氣治療,但是SpO2<88%,或PaO2/FiO2 <60

n  有下列情況時應考慮插管:

n   休克需使用升壓劑(Shock requiring vasopressor)

n   有呼吸窘迫的表現(Clinical signs of respiratory distress)

n   意識狀況/警覺程度在變差(Appearance of worsening of vigilance disorders)

n   已給予最高強度的氧氣治療但低血氧狀況繼續變差(Worsening hypoxemia despite of maximal oxygenation therapy)

n   已給予最高強度的氧氣治療但仍持續低血氧(PaO2/FiO2 <100 mmHg or SpO2 <92%) (Persistent hypoxemia despite of maximal oxygenation therapy, with PaO2/FiO2 <100 mmHg or SpO2 <92%)

n   有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒, pH < 7.30 (Respiratory or mixed acidosis with pH <7.30)

n   呼吸速率超過每分鐘30下或越來越喘(Tachypnea with respiratory rate >30 or worsening respiratory rate)

n   Bronchial congestion or copious secretions

n   給予氧氣治療但仍反覆出現SpO2 <86%的低血氧狀況(Recurrent desaturation episodes with SpO2 <86%)

n   過於躁動(Agitation)

n   無法忍受/配合目前的氧氣治療(Intolerance to oxygenation modality)

是否要插管的決定必須個別化的考量每個病人的各種狀況,再做出最適合這位病人的決定。應考慮的情況包括目前的血氧狀況,病程變化(是在變爛還是在改善),對目前的氧氣治療的容忍度/配合度,以及是否有其他器官衰竭的情形。